Apothekers Podcast met Harm Geers

Een man van boven de 70 met diabetes type 2, hypertensie en een nierfunctie tussen 80 en 90 ml/min maakte zich zorgen: sinds hij empagliflozine gebruikt moet hij meer plassen. Zijn redenering — meer plassen betekent dat de nieren harder werken en dus sneller achteruitgaan — is intuïtief logisch. De internist had gezegd dat het middel juist goed is voor de nieren, maar zonder uitleg.
In deze mini-aflevering wordt die uitleg wél gegeven. Bij een hoge glucosespiegel neemt de nier in de proximale tubulus veel glucose terug, samen met natrium. Daardoor bereikt er te weinig natrium het juxtaglomerulaire apparaat. De nier interpreteert dat als onvoldoende filtratie, verwijdt het afferente vat en verhoogt de druk in de glomerulus: hyperfiltratie. Blijft die druk bestaan, dan volgt fibrose en onherstelbaar verlies van filters.
Een SGLT2-remmer doorbreekt die cyclus. Minder terugname van glucose én natrium betekent meer natrium bij de sensor, vernauwing van het afferente vat en een lagere intraglomerulaire druk. De eGFR daalt daardoor aanvankelijk iets — zichtbaar, maar juist beschermend op lange termijn. De toegenomen mictie komt door de osmotische werking van glucose in de urine, wat ook de lichte bloeddrukdaling verklaart.
De bredere boodschap: dit soort uitleg in de apotheek levert geen meetbare risicoreductie op, maar neemt wel twijfel weg die anders tot stoppen leidt. Therapietrouw is daarmee ook een gespreksresultaat. Of, in de woorden van de patiënt zelf: "Sjans met Jardiance."

In deze aflevering neemt Harm je mee in een dag uit de dagelijkse controle van labwaarden. Bij een tachtigplusser met hartfalen (gebruikmakend van een ARNI, SGLT2-remmer, apixaban en eplerenon) valt een plotselinge daling van de nierfunctie op, waarschijnlijk door uitdroging tijdens een hitteperiode. Harm neemt contact op met de huisarts om de apixaban-dosering te verlagen naar 2x2,5 mg vanwege het verhoogde bloedingsrisico. Wanneer blijkt dat de patiënt ook slecht eet, adviseert hij de SGLT2-remmer tijdelijk te staken om het risico op euglycemische ketoacidose te voorkomen — een minder bekende maar reële bijwerking van deze middelen. Na herstel van eet- en drinkpatroon en een genormaliseerde nierfunctie worden beide medicijnen weer op de oorspronkelijke dosering hervat. Een mooi voorbeeld van het (vaak onzichtbare) medicatiebewakingswerk achter de schermen van de openbare apotheek.

Een familielid belt met een ongeruste vraag: waarom krijgt hun moeder na een hersenbloeding toch een bloedverdunner (edoxaban)? In deze aflevering neemt Harm je mee in de afweging tussen antistolling en bloedingsrisico bij een patiënte met zowel een bloedig CVA als boezemfibrilleren. Waarom is aspirine geen goed alternatief, waarom niet een halve dosis DOAC, en wat zegt de literatuur over herstarten na een hersenbloeding? Een kijkje achter de schermen bij het werk van de openbaar apotheker.
Literatuur:
NM Papageorgiou et al. Safety and efficacy of oral anticoagulation in patients with intracranial hemorrhage and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Therapeutic advances in neurological disorders (2025). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41446322/
Q Zhou et al. Efficacy and safety of anticoagulation in atrial fibrillation patients with intracranial hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in pharmacology (2023). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36969833/
H Cai et al. Anticoagulant in atrial fibrillation patients with prior intracranial haemorrhage: a meta-analysis. Heart (British Cardiac Society) (2023). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37321829/
Inmaculada Hernandez et al. Abstract 12209: Anticoagulation Use and Clinical Outcomes Following Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin in Atrial Fibrillation. Circulation (2016). http://dx.doi.org/10.1161/circ.134.suppl_1.12209/
I Hernandez et al. Anticoagulation Use and Clinical Outcomes After Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin in Atrial Fibrillation. Stroke (2016). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27909200/
Richtlijnendatabase.nl
Richtlijnendatabase.nl
Y Zhou et al. Restarting of anticoagulation in patients with atrial fibrillation after major bleeding: A meta-analysis. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2020). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32181518/
Nemin Chen et al. Abstract P023: Predictors of Oral Anticoagulation Resumption Among Atrial Fibrillation Patients Surviving an Intracranial Hemorrhage. Circulation (2019). https://doi.org/10.1161/circ.139.suppl_1.p023/
Gentian Denas et al. Outcomes with oral anticoagulation resumption or discontinuation after an anticoagulation-related event in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2023). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad655.2836/
Wen-Yi Huang et al. Abstract TP394: Comparison of Major Bleeding Endpoints Between Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Aspirin: A Network Meta-Analysis. Stroke (2018). https://doi.org/10.1161/str.49.suppl_1.tp394/
M Koga et al. Blood pressure management in stroke: comparative review of the 2025 AHA/ACC/AANP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM, 2024 ESC, 2023 ESH, and 2025 JSH guidelines. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41514030/
KC Teo et al. Blood Pressure Control Targets and Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Events After Intracerebral Hemorrhage. Stroke (2022). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36321455/
HJ Han et al. The association of first follow-up blood pressure level with recurrent stroke and mortality in survivors of spontaneous intracerebral hemorrhage. Scientific reports (2026). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42135389/

Samenvatting
Deze aflevering/lecture behandelt therapieresistente hypertensie en primair hyperaldosteronisme als belangrijke oorzaak. Resistente hypertensie wordt gedefinieerd als persisterend verhoogde bloeddruk boven behandeldoelen ondanks minimaal drie antihypertensivaklassen (calciumantagonist, RAS-remmer, diureticum), met prevalentie ~10–20% algemeen, hoger bij chronische nierschade (22,9%) en ouderen (12,3%). Voor diagnose moeten meetfouten en secundaire oorzaken worden uitgesloten: therapieontrouw (zeer frequent; herhaaldelijk controleren), witte-jaseffect, hoge zoutinname, OSAS, en middelen zoals NSAID’s, alcohol, orale anticonceptiva, cocaïne en drop (glycyrrhizinezuur).
Primair hyperaldosteronisme veroorzaakt circa 17–23% van resistente gevallen en verhoogt het risico op cardiovasculaire en renale complicaties 2–6 keer, via inflammatie, fibrose en oxidatieve stress. Etiologie: autonome aldosteronproductie door unilateraal bijnieradenoom (curatief te opereren) of bilaterale hyperplasie (APCC’s; farmacotherapie nodig). Risicofactoren: jonge leeftijd (<40 jaar), hypokaliëmie (niet obligaat), OSAS, obesitas en genetische predispositie. Aldosteron induceert oxidatieve stress (NADPH-oxidase → ROS), vermindert NO en bevordert bindweefselvorming, wat bijdraagt aan vaatstijfheid, elektrische geleidingsstoornissen en atriumfibrilleren.
De pathofysiologie omvat RAAS-activatie bij laag circulerend volume (renine → angiotensine I → angiotensine II → aldosteron), en autonome productie door mutaties (o.a. KCNJ5, CACNAID, ATP1A1) die CYP11B2 (aldosteronsynthase) activeren. Genomische effecten via de mineralocorticoïdreceptor in distale verzamelbuizen verhogen ENaC en Na+/K+-ATPase, wat natrium- en waterretentie en kaliumsecretie (hypokaliëmie) veroorzaakt. Niet-genomische routes (GPER1 → ERK1/2 → SP1/ELK1) stimuleren collageen, CTGF en α-SMA, transformatie van fibroblasten naar myofibroblasten en orgaanfibrose.
Diagnostiek van primair hyperaldosteronisme start met een aldosteron-renine-ratio (ARR): hoog aldosteron, lage renine. Interferenties: bètablokkers verlagen renine; ACE-remmers/diuretica verhogen renine—bij voorkeur 2–4 weken staken en tijdelijk overschakelen op doxazosine, verapamil of hydralazine. Correcte pre-analytiek: kalium >4 mmol/L, geen lage zoutinname, minstens 2 uur rechtop en 5 minuten rust voor afname; minimale reninedrempel hanteren. Bevestigingstests: orale/IV zoutbelasting, captopril-challenge of fludrocortison-onderdrukkingstest; persisterend verhoogde aldosteron ondanks onderdrukking bevestigt de diagnose. Differentiatie tussen unilateraal adenoom en bilaterale hyperplasie is essentieel voor therapiekeuze.
Farmacotherapie bij therapieresistente hypertensie en hyperaldosteronisme:
Mineraalreceptorantagonisten (MRA) zijn eerste keuze: spironolacton 25–50 mg (Pathway-2: beste effect; −8,7 mmHg vs placebo, ~−4 mmHg meer dan doxazosine/bisoprolol). Let op hyperkaliëmie en anti-androgene bijwerkingen (gynecomastie, menstruatiestoornissen); eplerenon is alternatief met minder hormonale effecten. Finerenon is niet geregistreerd voor deze indicatie.
ENaC-remmers zoals amiloride verminderen aldosteron-gemedieerde natriumreabsorptie; leverbaarheid beperkt.
Andere antihypertensiva (bètablokkers, alfablokkers, centraal werkende middelen, vasodilatatoren) zijn secundaire opties.
Nieuwe therapieën: aldosteronsynthase-remmers (CYP11B2-remmers) zoals baxdrostat, lorundrostat en ficadrostat remmen de bron van aldosteronproductie met hoge selectiviteit voor CYP11B2 boven CYP11B1 (cortisolroute). Klinische studies tonen systolische bloeddrukdalingen van ~6–11 mmHg vs placebo bij resistente hypertensie; veiligheidsprofielen omvatten beheersbare hyperkaliëmie, vroege hyponatriëmie en reversibele GFR-daling, zonder effect op cortisolspiegels. Ze missen anti-androgene bijwerkingen en bieden potentieel voor orgaanprotectie; ze vormen de eerste nieuwe antihypertensieve klasse in ~20 jaar.
Apothekersrol: systematische monitoring van kalium, natrium en nierfunctie (vooral in de eerste weken bij synthaseremmers en bij MRA’s); optimalisatie van bestaande antihypertensieve doseringen; bewaken van therapietrouw; afstemmen van medicatie op diagnostiek (ARR-compatibiliteit). Nascholing en verdere verdieping zijn beschikbaar via apothekerspodcast.nl.
Kennispunten
Resistente hypertensie: definitie, prevalentie en risicogroepen; noodzaak tot uitsluiten van secundaire oorzaken en meetfouten.
Primair hyperaldosteronisme: prevalentie, etiologie (adenoom vs bilaterale hyperplasie), risicofactoren en verhoogd cardiovasculair/renaal risico.
Pathofysiologie: RAAS, genomische en niet-genomische aldosteroneffecten, oxidatieve stress, inflammatie en fibrose.
Diagnostiek: ARR met juiste voorbereiding, interfererende medicatie, bevestigingstests en differentiatie voor therapiekeuze.
Behandeling: MRA’s (spironolacton/eplerenon), ENaC-remmers, overige antihypertensiva; opkomende aldosteronsynthase-remmers met veelbelovende effectiviteit en veiligheid.
Monitoring en therapietrouw: elektrolyten en nierfunctie controleren, schema’s vereenvoudigen, tijdelijke ARR-compatibele middelen inzetten.
Professionele nascholing: apothekerspodcast.nl voor punten en verdieping.

De podcast behandelt het afbouwen (“deprescriben”) van antihypertensieve medicatie bij zeer oude en/of kwetsbare patiënten naar aanleiding van de nieuwe hypertensierichtlijn. Via casuïstiek, definities van kwetsbaarheid (Clinical Frailty Scale en NHG‑benadering) en een overzicht van kernstudies (o.a. PARTAGE, Leiden 85-plus, DANTE, OPTIMISE, DANTON, Liu-cohort, Cochrane-review) wordt onderbouwd dat een lage behandelde bloeddruk bij kwetsbare ouderen geassocieerd is met hogere mortaliteit en snellere cognitieve achteruitgang. Centraal staat de RETREAT-FRAIL-studie: gestructureerde afbouw bij zeer oude, kwetsbare verpleeghuisbewoners met systolische bloeddruk 1100 kwetsbare verpleeghuisbewoners (80+, gem. 88 jaar), Frankrijk/Italië.
   - Interactie: lage SBP en ≥2 antihypertensiva.
   - SBP 36.000 patiënten; verpleeghuissetting.
   - Behandelde lage BP, <110 mmHg geassocieerd met hogere mortaliteit (HR ~1,36–1,47).
   - Intensieve verlaging tot zeer lage BP kan schadelijk zijn.
* **Cochrane-review (2025)**
   - 60 RCT’s, follow-up 4–56 weken.
   - Afbouw waarschijnlijk haalbaar; bewijskwaliteit laag.
   - Nodig: robuuster onderzoek bij alleroudsten → aanleiding voor RETREAT-FRAIL.
### 4. RETREAT-FRAIL-studie: opzet, resultaten en implicaties
* **Algemene informatie en populatie**
   - Reduction of Antihypertensive Treatment in Frail Patients; NEJM; Frankrijk.
   - 108 verpleeghuizen; 1048 bewoners; follow-up mediaan 38,4 maanden.
   - Inclusie: ≥80 jaar (gem. 90,1), ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg, frail; MMSE gem. 13,4; merendeels vrouw.
   - Interventie: programmateus afbouwprotocol vs gebruikelijke zorg.
* **Effect op medicatiegebruik en bloeddruk**
   - Middelen: afbouwgroep 2,6 → 1,5; controle 2,5 → 2,0.
   - SBP: afbouwgroep gemiddeld 4,1 mmHg hoger dan controle; geen grote stijging.
* **Primaire en secundaire uitkomsten**
   - Primair: totale sterfte — afbouw 61,7% vs controle 60,2% (niet significant).
   - Secundair: MACE, vallen, fracturen, cognitie, QoL — geen klinisch relevante verslechtering of verbetering.
* **Conclusies**
   - Bij zeer oude, kwetsbare verpleeghuisbewoners met SBP <130 mmHg is gestructureerd afbouwen:
     - Veilig.
     - Haalbaar.
   - Geen sterftewinst, maar ook geen verhoogd sterfterisico.
   - Praktisch relevant voor openbare farmacie en verpleeghuiszorg: bij ≥2 middelen en lage BP kan afbouw systematisch worden ingevoerd.
### 5. RETREAT-FRAIL-afbouwprotocol: praktische toepassing
* **Doelgroep**
   - ≥80 jaar, ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg; bij voorkeur (zeer) kwetsbare verpleeghuisbewoners.
* **Voorbereiding: Lijst 1 en Lijst 2**
   - Lijst 1: afbouwbare antihypertensiva zonder dwingende andere indicatie.
   - Lijst 2: essentiële medicatie met harde indicatie:
     - ACE-remmers/β-blokkers bij HFrEF.
     - β-blokkers na recent MI of bij ritmestoornissen.
   - Lijst 2 bij voorkeur niet afbouwen.
* **Evaluatie- en controlemomenten**
   - Start na beoordeling medicatielijst en BP.
   - Evaluaties: na 3 maanden, 6 maanden, vervolgens elke 6 maanden.
   - Bij elk moment BP en kliniek beoordelen; beslissen over verdere afbouw.
* **“One-per-time”-regel**
   - Per gepland bezoek slechts één Lijst 1-middel staken.
   - Vergemakkelijkt causale beoordeling en voorkomt onduidelijkheid.
* **Basisregel voor voortzetting**
   - Doorgaan als SBP <130 mmHg blijft en geen acute ziekte/instabiliteit.
   - Volgende controle: opnieuw één Lijst 1-middel stoppen.
* **Specifieke afbouwregels**
   - β-blokkers: niet abrupt; dosis halveren 1 week, daarna staken bij SBP <130 mmHg en stabiele kliniek.
   - Lisdiuretica: idem; bij zeer lage dosis mag direct stoppen.
   - ACE-remmers/ARB’s/calciumantagonisten: mogen in één keer worden gestopt.
   - Overige: stap-voor-stap, met monitoring.
* **Veiligheidsanker: herstartcriteria**
   - Drempel: SBP ≥160 mmHg.
   - Actie: afbouw stoppen; laatst gestopte middel herstarten in halve oorspronkelijke dosis.
* **Praktische implicaties voor apothekers (NL)**
   - Vertaalbaar naar verpleeghuizen/eerste lijn:
     - Selecteer patiënten ≥80 jaar, ≥2 antihypertensiva, SBP <130 mmHg.
     - Werk samen met huisarts/specialist ouderengeneeskunde voor Lijst 1/2.
     - Monitoren en periodiek evalueren.
   - Verwacht: minder polyfarmacie, bijwerkingen en kosten, zonder nadelige sterfte-impact.
### 6. Interpretatie van de literatuur: lage bloeddruk, cognitie en veiligheid
* **Gezamenlijke conclusies**
   - Bij kwetsbare zeer oude gebruikers van antihypertensiva is lage SBP herhaaldelijk geassocieerd met:
     - Verhoogde sterfte.
     - Versnelde cognitieve achteruitgang (Leiden 85-plus).
   - Benefit-harm-balans verschuift: te agressieve BP-verlaging kan schadelijk zijn (J-curve).
* **Cognitieve impact en risico’s**
   - Overwegend negatieve cognitieve impact van (te) lage BP bij kwetsbare ouderen.
   - Afbouwen bij dementie is complex:
     - DANTE (milde stoornis): veilig, geen cognitieve winst.
     - DANTON (gevorderd): meer delirium en vallen; proactief stoppen niet aanbevolen.
   - RETREAT-FRAIL:
     - Gemiddelde MMSE 13,4 (aanzienlijke beperking).
     - Gestructureerde afbouw: geen verslechtering van cognitie, geen toename in vallen of MACE t.o.v. standaardzorg.
     - Belangrijke tegenhanger van DANTON: protocolmatig afbouwen kan veilig zijn.
* **Nuance DANTON vs. RETREAT-FRAIL**
   - DANTON: gevorderde dementie, voortijdig gestopt, ongunstige uitkomsten; mogelijk minder strikt protocol.
   - RETREAT-FRAIL: zeer oude, kwetsbare populatie; strikt stapsgewijs protocol met veiligheidsanker; geen sterfteverschil en geen duidelijke verslechtering in secundaire uitkomsten.
   - Praktisch: afbouwen kan veilig zijn met strikt protocol, goede monitoring, alertheid op delirium/vallen; bij gevorderde dementie extra voorzichtig en individueel afwegen.
### 7. Terugkoppeling naar de casuïstiek en klinische beslissingen
* **Casus 1 (76-jarige fitte man, 165 mmHg)**
   - Fit, zelfstandig; hoge SBP.
   - Richtlijnen: intensiveren antihypertensiva.
   - Afbouw niet aan de orde; focus op preventie.
* **Casus 2 (91-jarige kwetsbare verpleeghuisbewoonster, CFS 7, 115 mmHg)**
   - Zeer kwetsbaar, polyfarmacie, lage SBP.
   - Aanpak conform RETREAT-FRAIL:
     - Lijst 1/2 bepalen.
     - Per evaluatie één Lijst 1-middel stoppen.
     - Monitoren op 3, 6, daarna elke 6 maanden.
     - Doorgaan bij SBP <130 mmHg en stabiliteit.
     - Herstart bij SBP ≥160 mmHg in halve dosis.
   - Doel: overbehandeling, polyfarmacie en J-curve-risico reduceren.
* **Casus 3 (85-jarige man, verzorgingshuis, matige dementie, 2 middelen, 142 mmHg)**
   - Niet verpleeghuis; matige dementie; SBP 142 mmHg.
   - Pro’s: minder polyfarmacie, minder risico op orthostase/vallen/nierproblemen.
   - Con’s: mogelijke BP-stijging en ongunstige effecten; signalen uit DANTON bij gevorderde dementie.
   - Besluit: individuele risico-batenanalyse met patiënt/familie; multidisciplinair overleg; eventueel zeer geleidelijk en strikt afbouwen met intensieve monitoring, of conservatieve benadering bij acceptabele BP.
* **Algemene boodschap voor apothekers**
   - Minder medicatie is vaak beter bij zeer oude, kwetsbare patiënten, mits:
     - Zorgvuldig, gestructureerd (RETREAT-FRAIL).
     - Duidelijke criteria (leeftijd, aantal middelen, BP, kwetsbaarheid).
     - Voldoende follow-up/monitoring.
   - Afbouw is geen middel om cognitie te verbeteren, maar kan polyfarmacie, bijwerkingen en kosten verminderen zonder sterfte-impact.